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医学笔记:什么是全直肠系膜切除术(TME)

肠癌预后不良的原因之一为局部复发率高。在欧美,单纯手术后局部复发率达15%~30%,因此,为控制局部复发,学界尝试进行术前、术后放疗以及全直肠系膜切除(TME)等措施。近些年来,TME已成为直肠癌的标准术式(尤其是中低位直肠癌),故在此讨论有关TME的问题。

本文阅读时间:大约10分钟

一、何谓TME?

       1982年,Heald提出直肠癌局部复发的原因是远侧直肠系膜内存在微小癌灶,为防止局部复发就应该完全切除直肠系膜直至肛管处。然而,由于当时重新评价了“5cm下切缘”的问题,正考虑缩短下切缘(AW),故他的观点未被采纳。

医学笔记:什么是全直肠系膜切除术(TME)

Bill Heald ↑↑↑

此后,随着病例的积累,Lancet发表了TME局部复发率为4%的结论,因此,受局部高复发率困扰的欧美各国开始引进TME手术。特别是在瑞典、挪威与荷兰等没有肛肠外科专业医生的国家,TME开展积极,并开始了治疗方案研究以证实其效果。

二、多种多样的TME

长期进行直肠癌外科治疗的 Enker也发表了以TME为题的论文。虽然对直肠癌的直肠系膜内微小癌灶的范围进行了病理组织学研究,但他还是采用了TME这一用语。然而,不容忽视的是不同论文中TME的含义是不同的。

Heald所说的TME是指不仅要环形切除为直肠深筋膜包绕的直肠系膜,向下还要切至肛管处。因此,对于直肠上段癌,AW可能会超过10cm。

下面我们来看看欧美手术书上怎么说:以右手将直肠后间隙进行钝性分离,这样就不会破坏骶骨前面与直肠深筋膜之间坚韧的直肠骶骨韧带。实际上,沿着韧带分离,则分离层面进入直肠系膜内,结果是骶骨前面残留了部分系膜。而在日本,直肠后方的游离是在直视下进行的,因此,直肠在被深筋膜包绕的状态下被游离,环周的直肠系膜即可完全切除。

1999年,三方会议(美国、澳大利亚、英国三国的大肠病学会),统一了大肠肛门疾病用语的定义,TME的定义是直肠系膜在肛提肌水平完全切除。如直肠系膜在肿瘤下方一定距离行全周性完全切除则称为肿瘤特异性直肠系膜切除(tumor-specific mesorectal excision,TSME)。在日本,多数医生所说的TME实际是TSME。仔细阅读了Enker的论文,并与他通信进行了确认,他所说的TME也是TSME,AW在3cm以内即可。

三、下方直肠系膜切除的合理距离

Quirke等有关直肠癌进展的一系列病理研究论文支持了TME,但支持的是环周切缘的完全切除。对于直肠系膜内非连续性微小癌灶的前瞻性研究发现,43%可见到直肠系膜内的非连续性微小癌灶,但仅13%向下进展,最长进展距离按活体换算为24mm。其他有关直肠癌系膜内进展的论文也显示,肛门侧进展超过3cm的病例极其罕见。

四、TME治疗效果

美以前的直肠游离方法导致部分直肠系膜残留,成为局部复发的原因,因此,Heald倡导的TME认为“直肠应在被其深筋膜完整包绕的状态下切除”,具有重要的启发意义。然而,并不赞成所有直肠癌均完全切除其远侧系膜。直肠癌基本的手术是:将直肠深筋膜所包裹的直肠作为一个单位,完全切除其环周系膜,以完全去除直肠向上淋巴引流。

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