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子宫内膜异位症的治疗进展及研究思路

尽管医学一直在快速进步,但人类面对疾病仍然非常力不从心,包括很多常见而重要的疾病,比如子宫内膜异位症

虽然子宫内膜异位症很常见,且对女性及她们的家庭有显著影响,但公众和专业人士对其认识仍然很少。

为此,最知名的医学期刊新英格兰医学杂志(NEJM)专门发表了英美学者联合撰写的综述,并探索了新的诊治方法

该综述的题目是“Endometriosis”,由英国牛津大学、美国哈佛大学和美国密西根州立大学的学者联合完成,发表于2020年3月26日。

子宫内膜异位症的治疗进展及研究思路

子宫内膜异位症,顾名思义就是子宫内膜组织出现在子宫腔以外的器官或组织中。10%的育龄女性患有子宫内膜异位症,而在有症状的青少年中,子宫内膜异位症的患病率范围为49%(有慢性盆腔疼痛的女性)至75%(有药物治疗无效的疼痛的女性)

临床表现

子宫内膜异位症主要表现为疼痛(痛经、性交疼痛、慢性盆腔痛)与不孕

发病初期为伴随月经逐渐加重的下腹痛、性交痛,其后为持续存在的盆腔深处疼痛,这些疼痛出现时可能向会阴部放散。异位到肺和肠管的病变还会出现周期性咳血与便血。

子宫内膜异位症患者的不孕率高达50%以上,主要原因是盆腔内器官和组织广泛粘连、排卵与运送受精卵功能障碍。

基于病变部位和病灶大小,美国生殖医学会对子宫内膜异位症的分期进行了定义和修订,如附表1所示。

子宫内膜异位症的治疗进展及研究思路

子宫内膜异位症的治疗进展及研究思路

(附表1 1997年美国生殖医学会修订的子宫内膜异位症分期标准

诊断

腹腔镜检查是国内外公认的诊断子宫内膜异位症金标准

腹腔镜下可以直观看到异位的病灶,可疑病变可以获得组织病理进行诊断,显微镜下能够看到子宫内膜成分出现在子宫腔以外的器官或组织。

临床上,更多的患者并没有进行腹腔镜手术,内膜异位症的诊断还是依靠病史、血化验(CA125)及B超检查。B超检查对卵巢病变形成的巧克力囊肿有意义;核磁共振成像(MRI)对诊断盆腔外病变、盆腔深部内膜异位病灶的准确性相对较高,对深部子宫内膜异位症的检出率为94%,但特异度仅为79%。

诊断子宫内膜异位症的过程中面临重重困难,包括:非特异性症状、缺乏敏感且特异的生物标志物,以及公众(轻视症状)和医师(忽略症状或未充分调查)都缺乏认识等。这些困难导致诊断延迟,虽然大多数成年人自诉其盆腔疼痛开始于青春期,但大多数年轻女性并没有得到及时治疗。患者平均要看7名医师才能使其子宫内膜异位症得到确诊。

漫长了确诊周期,不仅给患者带来极大的心理压力,还导致患者的疼痛时间延长、生活质量下降、尤其是生育能力的下降。

治疗

选择子宫内膜异位症治疗方式时应考虑患者的年龄、生育需求、病变部位、病情严重程度等因素综合评估后作出决定。所以需要和患者反复沟通,确定患者的核心诉求。

另外子宫内膜异位症的治疗(特别是涉及肠、膀胱、输尿管或盆腔外结构的子宫内膜异位症,以及同时有其他疼痛疾病的病例)的治疗需要多学科共同完成

药物治疗

目前可用的治疗药物极少,主要包括激素类药物和止痛药物。

激素类药物包括,

1)口服避孕药,是被广泛应用的治疗方式。

2)每日服用孕激素或者使用长效孕激素对一些女性有效。

3)elagolix是第一种用于治疗子宫内膜异位症相关盆腔疼痛的促性腺激素释放激素(GnRH)拮抗,已在美国上市。

目前可用的激素类治疗见附表3。

子宫内膜异位症的治疗进展及研究思路
(附表3)
止痛治疗包括,对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药,如芬必得、散利痛等。
多学科辅助治疗需要受到重视。患慢性盆腔疼痛的女性应接受由妇科医师、疼痛专科医师、物理治疗师和心理学家组成的多学科团队的治疗。目前的可选治疗方案包括药物治疗(包括镇痛药、抗焦虑药、抗抑郁药和膜稳定剂)、盆腔物理疗法和认知行为疗法等。
手术治疗
如果患者有激素治疗无效的子宫内膜异位症相关疼痛,则可以考虑手术治疗。手术的目的是完全破坏或切除子宫内膜异位组织和粘连。
1) 保守手术。保守手术能够保留患者生育能力,适用于年轻有生育需求的患者。手术仅切除病灶、分离粘连,术后可恢复正常盆腔结构。
2) 半根治手术。手术保留女性功能,用于无生育要求、病变严重、较年轻的患者。手术切除子宫和病灶,保留卵巢功能。
3) 根治手术。年近绝经、病变严重,有过术后复发的患者可采用根治性手术。根治性手术需切除子宫、双附件和所有病灶。
子宫切除术是治疗子宫内膜异位症常采取的手术。子宫内膜异位症相关疼痛是30~34岁女性接受子宫切除术的主要适应证,占美国全部子宫切除术的18%。
随着微创手术的逐渐普及和发展,微创外科技术在子宫内膜异位症治疗中的地位也越来越重要。
 
子宫内膜异位症治疗后极易复发,不论采用哪种治疗方法,都将有约50%的子宫内膜异位症患者在5年内症状复发。
 
目前,子宫内膜异位症的手术和药物治疗对相当比例的女性无效,而且即使有效,治疗也可出现并发症和其他疾病。此外,激素治疗禁用于想要怀孕的子宫内膜异位症患者。这就对子宫内膜异位症的研究提出了更多要求。
Hanson解读:
对于子宫内膜异位症这一异质性非常强的疾病(综合征),其临床科研的核心应该是:
1)区分亚组/亚型并进行更精准地研究,
2)建立资料完整的临床数据库和样本数据库非常必要(a),
3)针对子宫内膜异位症的基因研究可能会是很好的研究切入点(b)。
备注:
(a) 可以借鉴世界子宫内膜异位症研究基金会(World Endometriosis Research Foundation)的子宫内膜异位症表型组和生物库协调项目(Endometriosis Phenome and Biobanking Harmonisation Project)提供的标准化工具。
见:Casper RF. New tools for enhancing collaborative endometriosis research. Fertil Steril 2014;102:1211-1212.
(b) 目前确定的子宫内膜异位症相关基因及其位点
子宫内膜异位症的治疗进展及研究思路
(附表2)
本文原文来源:
Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med. 2020; 382(13):1244-1256. 
推文作者做了增减。

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